- 临沂网
- 2014年02月11日09:55
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缴费：由“三档”过渡到“一档”
“城镇居民医保”和“新农合”整合后，个人缴费有何变化？记者了解到，居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。
居民以家庭、在校学生以学校为单位参加居民基本医疗保险，实行年缴费制度，每年9月1日至12月31日为下一年的参保缴费期。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇。
按照省里的方案，各市要统一确定个人缴费档次，具备条件的可采取一档缴费方式；暂不具备条件的可采取多档缴费方式，缴费档次原则上不超过三档，并逐步向一档过渡。打破城乡居民身份限制，允许居民自愿选择缴费档次。
由于临沂目前还未出台具体的方案，对于是否划分缴费档次，有关部门的工作人员告诉记者，暂时无法确定，需等待市政府方案后才能得知。不过，记者发现，临沂2014年新农合个人缴费为80元，与将整合后的居民基本医疗保险最低筹资标准一致。
按照要求，2014年，各市居民基本医疗保险最低筹资标准不低于400元，其中政府补助不低于320元；2015年，最低筹资标准不低于450元，其中政府补助不低于360元。对农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。
待遇：总体待遇不降低，建立动态调整机制
整合后，老百姓最关心的是保险待遇方面的变化，记者了解到，各市要确保整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低，并逐步建立动态调整机制。整合后医疗保险待遇变化，主要体现在不同缴费档次的门诊和住院等方面。
参加居民基本医疗保险的居民，全部纳入门诊统筹制度的保障范围，按规定享受门诊医疗待遇。门诊统筹所需资金从居民医保基金划拨，一般控制在居民医保基金总额的15%左右。普通门诊统筹基金重点解决参保居民门诊多发病、常见病医疗费用，主要用于支付在定点基层医疗机构就医的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。
随着门诊统筹筹资水平的提高，逐步提高普通门诊医疗待遇。搞好普通门诊与在门诊治疗的慢性病种的政策衔接，对恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗等特殊治疗，以及在门诊比住院更经济方便的部分手术，要采取措施鼓励患者在门诊就医。
居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例不低于70%，到2015年不低于75%。最高支付限额要达到城乡居民人均可支配收入(城镇居民人均可支配收入和农村居民人均可支配收入加权平均)的8倍以上。适当拉开不同级别医疗机构基金支付比例差距，引导参保人员到基层医疗机构就医。
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大病保险覆盖到城镇居民
“两保”整合后，大病保险将发生很大变化。2月8日，国务院医改办下发通知，要求全国范围内推广城乡居民大病保险试点。实际上，这项工作自2013年通过新农合在临沂广大农村已经实现。
原来的新农合在2013年推出大病保险制度，从病种的角度划定出20种大病，参合农民若患有其中的大病可在原来报销基础上，进行二次报销，减轻患有大病农民的个人负担，整合后这一好政策将覆盖到城镇居民。
同时，整合后的城乡居民基本医疗保险，不再是单纯从“病种”角度，而是以居民实际花费“额度”为基础，医疗费用超过规定额度，就可以享受大病二次报销政策，同时兼顾原新农合20个病种报销比例不降低。
在大病保险制度设计中，保障对象为参加居民基本医疗保险的参保人员。大病保险年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右。大病保险保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经居民基本医疗保险补偿并剔除按规定不予支付的部分后，个人累计负担超过一定额度的部分由大病保险给予补偿。
明年起整合统一的药品目录
在医疗报销方面，常常有患者感叹，实际的报销比例没有政策文件中的报销比例高。这其中最重要的一点，就是“新农合”的药品目录与“城镇居民医保”的目录不同，导致患者实际的报销比例没有政策文件中的报销比例高。记者了解到，整合后，居民基本医疗保险执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录等。
按照要求，居民基本医疗保险的管理，原则上参照职工基本医疗保险的有关规定执行。原城镇居民医保和新农合定点医疗机构(含村卫生室)，按照先纳入、后规范的原则，整体纳入居民基本医疗保险定点范围。
积极探索建立基层首诊和双向转诊就医管理机制，明确首诊、转诊医疗机构责任，逐步建立风险控制和费用分担机制。规范基层医疗机构上转病人，促进高级别医院下转病人，推动形成分工合理的就医格局。
居民基本医疗保险执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录，具体目录由省人力资源社会保障厅会同有关部门制定。
2014年城乡居民暂分别执行城镇基本医疗保险和新农合药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录；从2015年起，将新农合药品目录和城镇基本医疗保险药品目录整合为山东省基本医疗保险药品目录，对选择不同缴费档次的参保居民用药品种分别作出标识。
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