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- 2015年12月12日09:08
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医疗保险是涉及面最广的一项社会保险制度，其保障基本是满足群众的基本医疗需求。2016年度，临沂市居民基本医疗保险在个人参保缴费、医保报销方面还有哪些变化？就市民关心的问题，记者进行了采访。
缴费标准提高：个人150元，政府补助410元
城镇居民和农村居民交一样的钱，一个档次，政府有补助，享受同样待遇，这是我市医保最显著亮点。2015年，全市城乡居民筹资标准为每人460元，其中居民个人缴费标准统一为每人100元，政府补助标准为每人360元。
“2016年，个人缴费标准统一为150元/人，各级政府补助为410元/人。根据上级规定，还将逐步提高标准。”为何缴费标准提高了？市人社局相关负责人介绍，明年起，大病报销比例提高，符合条件的中药制剂纳入医保报销范围，并且门诊三病100%报销，缴费标准提高，老百姓医保待遇也随之提高，受益的还是百姓。
另据悉，新生儿当年出生6个月之后落户参保的；其他人员当年3月1日之后参保的，须全额缴费560元。
非临沂户籍人员也可参保缴费
根据规定，我市居民基本医疗保险的参保对象为具有本市户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民；本市行政区域内的各类全日制高等学校、中等职业学校和中小学校的非本市户籍学生。
自2016年起，商住小区居民，在本市常住的非本市户籍人员也可参保，只需凭二代身份证和居住证到居住地的乡镇/街道人社所缴费参保。无居住证的人员，如16周岁以下、70周岁以上老年人可提交居住证明。
缴费方式以属地管理原则。城乡居民由户籍地村居委统一组织、登记信息，以家庭为单位缴费参保。在校学生：由居住地学校统一组织、登记信息，代收参保费后到居住地乡镇/街道人社所缴费参保。新生儿由父母在新生儿落户后，由其父母凭户口本到乡镇人社所缴费参保。
农村五保对象，城乡低保对象、重点优抚对象、持证残疾人等4类特殊群体不需个人缴费，由所在县区政府足额代缴150元/人。
在校大学生连续三年参保可折算职工医保缴费1年
“在校大学生在居住地(学校所在地)凭身份证登记缴费参保，各地市的医保待遇大致相同。最好在校参保、省级全额补助，不能漏报和重复参保。”市人社局相关负责人举了个例子，万一患小病可以就近在学校卫生所或乡镇卫生院或村卫生室门诊报销，报销比例50%，每年普通门诊限额120元/人，可结转下年、累计使用、计入系统、不用归己。2016年累计最高达240元。
万一患大病住院可在乡镇卫生院、县级医院、市级医院住院治疗，起付线分别为200、500、1000元，起付线以上部分分别按85%、70%、55%比例报销，居民医保最高可以报销15万元；同时大病保险还可以按照起付线1.2万元以上按50-65%的比例报销，最高可报销30万元。
“参加居民医保可与职工医保续接，3年折算1年。”据介绍，已参加居民医保的大学生参加工作后，可转为参加职工医保；自2015年起参加本市居民医保的累计缴费年限，按每参保缴费一年折算成职工医保缴费4个月。
定点医院住院分娩联网直报 参保孕妇无需再提供材料
根据规定，2016年，参保孕产妇在定点医院住院分娩，定额报销标准为顺产500元、剖宫产1000元。这部分钱可联网直报，无需再持《计生服务手册》或盖乡镇计生办红章的《育龄妇女基础信息卡》，或是结婚证等证明材料。
大病报销扩大到所有病种 年度最高限额提高到30万元
大病保险报销，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障做出制度安排，切实减轻群众大病医疗费用负担问题。
“已参加居民基本医保的人员不另缴费，从个人缴费的150元中拿出50元，当年度同时享受居民大病保险待遇。实行按费用额度补偿，扩大到所有病种。”市人社局相关负责人介绍，将突出保障大病高额患者，起付标准为1.2万元，年度最高限额提高到30万元。
根据规定，实行费用累计、分段补偿。年度发生的住院费用(含门诊大病)，经居民基本医保补偿后，个人累计负担的合规医疗费用，1.2万元以上分别给予50%、60%、65%补偿。
与此同时，大病保险实现一站式结算、一单式报销。在已签约联网直报定点医院，由医院先垫付大病保险报销费用，与居民基本医疗保险一起，在参保患者出院时进行一站式结算、一张结算单直接报销。尚不能实现直接结算的定点医院，需参保患者先垫付、出院后持规定材料，到参保地乡镇人社所办理大病保险手工审核报销。
转诊备案手续更便捷
根据医改要求，县域内就诊率达90%左右，实行基层首诊、分级诊疗、逐级转诊制度，一般应遵循“先县内、再市内、后市外”的原则。
据介绍，在我市县区内、市级定点医院出院直接结报。到市内县外定点住院，市内出院直报医院，继续直接结报，不再备案；未出院直报的县外医院，启动与县区经办机构签约实现直报、不备案，而不能直报的，应先备案，回乡镇手工报销。转往市外定点医院，需向县区经办机构填表备案，暂回本乡镇手工报销，转诊备案的先自付10%(未备案20%)，再按55%。
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